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大腸癌肝転移の治療方針

大腸癌における予後規定因子として,肝,肺,リンパ節転移,腹膜播種等が広く認識されている.なかでも肝転移は,そのコントロールにより予後の改善を認めることから重要である1). 同時性肝転移だけでなく,原発巣根治切除後においても原発巣の手術術式に関わらずStageの進行に伴い異時性肝転移再発は増加する(図).大腸癌治療ガイドラインの大腸癌肝転移に対する治療方法は,根治切除可能であれば肝切除を推奨しており2),根治切除後5年生存率は30-50%台と報告されている3)
当施設における大腸癌肝転移の治療選択は,Child-Pugh分類,肝障害度,ICG検査,肝アシアロシンチ,EOB-MRIにおけるIRLS(Intensity ratio of liver to spinal cord)を判断基準として,全例肝切除を施行している4).また,進行・再発大腸癌に対する抗癌剤治療(分子標的薬を含む)は,2000年以降劇的な生存期間の延長が認められる.初回肝切除不能例の抗癌剤治療による肝切除コンバート率は30%で,肝切除後5年生存率は30%台との報告もあり3),当施設においても抗癌剤治療後の肝切除を積極的に行っている.大腸癌肝転移に対する計画的術前抗癌剤治療に関しては,現在様々な臨床試験が行われている.抗癌剤治療に伴う全身状態,肝予備能の低下,病変の縮小に伴う切除部位の確認が困難になることを考慮し,肝切除を先行し,肝切除後4-6コースの術後抗癌剤治療を基本としている.
大腸癌根治切除(CurA)後の異時性肝転移再発(自施設大腸外科1758例/1995-2014年)

1. Scheele J, Altendorf-Hofmann A. Langenbecks Arch Surg. 1999;384(4):313-327.
2. 大腸癌治療ガイドライン 医師用2014年度版 大腸癌研究会編 金原出版 2014.
3. Abdalla EK, et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(10):1271-1280.
4. Kumazawa K, et al. Hepatol Res. 2012;42(11):1081-1088.

大腸癌肝転移診断におけるEOB・プリモビスト造影MRIの有用性

外科医の立場から大腸癌肝転移の根治的肝切除を目的として,偽陽性が少なく高感度で,正確な結節個数と腫瘍径の描出,存在部位診断が可能な診断方法が求められている5).大腸癌肝転移診断におけるEOB-MRI/SPIO-MRI/造影CT/造影超音波による結節診断能の比較では,Az値,感度,陽性適中率ともにEOB-MRIが最も高く,10mm以下の小結節診断においても唯一検出感度の低下を認めていない6).Sofueらは,造影CT単独と造影CTにEOB-MRIを追加した大腸癌肝転移診断の比較試験を行い,EOB-MRI追加群の検出感度が有意に高く,約1/3の症例において肝切除領域の増加などの手術術式が変更されたと報告している7). また,2013年度版画像診断ガイドラインでは,肝転移の診断に有用な画像検査として,ダイナミックMRI (EOB)をグレードAとして推奨している8)
近年では,進行・再発大腸癌に対する抗癌剤治療の有用性から,大腸癌肝転移に対する計画的術前抗癌剤治療や,切除不能症例からのコンバート症例も多く,抗癌剤治療に伴う肝臓への高度な脂肪沈着や,類洞閉塞症候群などが認められる.造影CTは高度な脂肪沈着を生じた肝臓での肝転移診断能が低下するが,EOB-MRIは検出率が有意に高く,かつ10mm以下の結節でも検出率の低下をほとんど認めていない9).また,抗癌剤治療に伴う類洞閉塞症候群の診断能にも優れており10),術前抗癌剤治療を施行した大腸癌肝転移症例におけるPET-CT/FDG-PET/造影CTと比較したメタアナリシスでも,EOB-MRIの有用性が報告されている11).手術,抗癌剤治療を組み合わせた集学的治療は,大腸癌肝転移に対して標準的ともいえる治療方法であり,背景肝の変化は多様である.背景肝に左右されない高い肝転移診断能を有するEOB-MRIは,大腸癌肝転移診断において非常に有用な検査方法である.

5. Lafaro KJ, et al. Int J Hepatol. 2013;572307.
6. Muhi A, et al. JMRI 2011;34(2):326-335.
7. Sofue K, et al. Eur Radiol. 2014;24(10):2532-2539.
8. 画像診断ガイドライン 2013年度版 日本医学放射線学会 日本放射線科専門医会・医会編 金原出版 2013.
9. Berger-Kulemann V, et al. Eur J Surg Oncol. 2012;38(8):670-676.
10. Shin NY, et al. Eur Radiol 2012;22(4):864-871.
11. van Kessel CS, et al. Ann Surg Oncol. 2012;19(9):2805-2813.

EOB・プリモビストを用いた腹部MRI検査の方法(標準的なプロトコール)

造影剤の投与方法
参考:造影CT検査(標準的なプロトコール)

Case Presentation(症例 1 上行結腸癌 同時性肝転移)

造影CT(門脈相)


EOB-MRI(肝細胞造影相)


S6結節のCT, MRI画像

Case Presentation(症例 2 上行結腸癌,異時性肝転移)







4. 高齢者への投与


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